Veröffentlicht am von Joachim Freischem

Impfung gegen COVID-19

Grundprinzipien, Modalitäten und Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit Hämophilie und anderen vererbten Blutungsstörungen

Eine Übersetzung aus dem Englischen einer Einschätzung des European Haemophilia Consortium (EHC)*

Obwohl COVID-19 noch lange nicht ausgerottet ist, ist der erste COVID-19-Impfstoff inzwischen in Großbritannien, der Europäischen Union, Kanada und den USA zugelassen worden, und die Impfungen wurden ab dem 8. Dezember 2020 in Großbritannien begonnen. Zulassungen in anderen Jurisdiktionen und das Eintreffen weiterer wirksamer Impfstoffe stehen unmittelbar bevor. Der Erfolg von Impfkampagnen hängt von der Anzahl der effektiv geimpften Menschen ab. Die geimpfte Bevölkerung wird die Ausbreitung des SARS-CoV-2-Virus begrenzen.

Neben den logistischen Herausforderungen einer groß angelegten Impfung werden eine gute Information, das Verständnis und das Vertrauen in die Impfstoffe über deren Akzeptanz in der gesamten Bevölkerung entscheiden. Manche Menschen haben Zweifel an der Wirksamkeit und Sicherheit von Impfstoffen oder erkennen die Notwendigkeit einer Impfung nicht an, entweder aufgrund berechtigter Bedenken oder aufgrund von Fehlinformationen. Menschen mit Hämophilie oder anderen hämorrhagischen Erkrankungen sind keine Ausnahme von dieser Realität. Hier präsentieren wir eine sachliche Perspektive, um Gesundheitsdienstleistern und Menschen mit Blutungsstörungen zu helfen, informierte Entscheidungen über Impfungen zu treffen.

Das Grundprinzip der Impfung besteht darin, dass jede geimpfte Person einen Schutz gegen das SARS-CoV-2-Virus erhält. Dieser Schutz wird erreicht, indem das Immunsystem dazu angeregt wird, Antikörper gegen das Virus zu produzieren und Lymphozyten zu entwickeln, die das Gedächtnis und die Fähigkeit zur Bekämpfung des Virus für eine lange Zeit beibehalten. Personen, die mit SARS-CoV-2 infiziert sind, zeigen die gleiche Art von Reaktion auf das Virus, können aber schwere und potenziell tödliche Komplikationen entwickeln. Der Impfstoff wirkt als Lockvogel für das Immunsystem, das er dazu anregt, zu reagieren und schützende Antikörper zu produzieren, ohne die Krankheit auszulösen.

Die Impfung besteht darin, das Immunsystem des Empfängers Strukturproteinen des Virus auszusetzen, die eine Reaktion auslösen. Dies wird durch die Verabreichung rekombinanter viraler Proteine (Proteinimpfstoffe) oder genetischer Informationen, die für diese Proteine kodieren (Boten-RNA), erreicht, die die Zellen der geimpften Person dazu bringen, die Proteine des Virus zu produzieren (mRNA-Impfstoffe) (1), oder durch die Verwendung eines anderen abgeschwächten Virus, in das Proteine des SARS-CoV-2-Virus eingeführt wurden (Vektorimpfstoffe) (2). Die ersten beiden zugelassenen Impfstoffe sind mRNA-Impfstoffe (3-5). Die Aufforderung an die Zellen, virale Proteine zu produzieren, ahmt das nach, was das Virus im Verlauf einer natürlichen Infektion tut, um sich zu vermehren, ohne jedoch krank zu machen. Die mRNA-Impfstoffe enthalten kein lebendes Virus und bergen nicht das Risiko, bei der geimpften Person eine Krankheit auszulösen. Außerdem gelangt die mRNA des Impfstoffs nicht in den Zellkern und beeinflusst oder interagiert nicht mit der DNA einer Person. Die mRNA-Technologie wird bereits seit mehr als einem Jahrzehnt erforscht, was die Entwicklung des Impfstoffs beschleunigt hat.

Wichtig ist, dass die derzeit zugelassenen Impfstoffe in weltweiten klinischen Studien an Zehntausenden von Menschen getestet wurden und keine ernsthaften unerwünschten Reaktionen aufgetreten sind. Sie sollten als äußerst sicher angesehen werden. Hämophilie-Patienten haben kein erhöhtes Risiko, sich mit dem Virus zu infizieren und COVID-19 zu entwickeln; wenn sie jedoch die Krankheit entwickeln und eine Einweisung ins Krankenhaus benötigen, sind die Verlegung auf die Intensivstation, die Beatmung und das Management sehr komplex (6,7). Auch wenn die jüngsten großen klinischen Studien keine Patienten mit Hämophilie oder hämorrhagischen Erbkrankheiten einbezogen haben, sollten diese Patienten wie alle anderen geimpft werden. Bestimmte Vorsichtsmaßnahmen und zusätzliche Informationen sind jedoch relevant und werden im Folgenden aufgeführt.

  1. Menschen mit Blutungsstörungen haben kein erhöhtes Risiko, sich mit COVID-19 zu infizieren oder eine schwere Form der Krankheit zu entwickeln, und werden daher nicht als vorrangige Gruppe für die Impfung betrachtet. Für Menschen mit Hämophilie gelten die allgemeinen Auswahlregeln. Hämophilie-Patienten, die aufgrund ihres Alters, ihres Gesundheitszustandes oder ihres Berufes zu einer Risikogruppe gehören, werden ebenso vorrangig geimpft wie andere Personen der Allgemeinbevölkerung mit demselben Risikoprofil.
  2. Es gibt derzeit keinen Grund, einen bestimmten Impfstofftyp für Patienten mit Blutungsstörungen auszuwählen. Einige Impfstoffe, die sich in der Entwicklung befinden, und einer, der gerade in Großbritannien und Indien zugelassen wurde (Oxford University/AstraZeneca ChAdOx1 nCoV-19 oder AZD1222), verwenden ein Adenovirus (8). Das Adenovirus ist nicht mit den Adeno-assoziierten Viren (AAV) verwandt und wird nicht in der Hämophilie-Gentherapie verwendet, daher gibt es keine Kontraindikation für seine Verwendung bei Patienten mit Blutungsstörungen. Derzeit befinden sich keine Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 unter Verwendung von AAV-Viren in klinischen Studien, aber für die Zukunft ist möglicherweise Vorsicht geboten. Menschen mit Blutungsstörungen, die eine AAV-Gentherapie in der Zukunft in Betracht ziehen oder in der Vergangenheit erhalten haben, sollten alle zukünftigen Impfstoffe mit modifiziertem AAV vermeiden. Dieser Virustyp wird häufig als Vektor für gentherapeutische Behandlungen verwendet.
  3. Der Impfstoff sollte intramuskulär verabreicht werden. Wenn möglich, sollte die kleinste verfügbare Nadel (25-27 Gauge) verwendet werden (9,10). Einige Impfstoffe müssen mit der beiliegenden Nadel-Spritzen-Kombination verabreicht werden, so dass die Verwendung einer alternativen Nadel möglicherweise nicht möglich oder wünschenswert ist. Nach der Injektion sollte mindestens 10 Minuten lang Druck auf die Injektionsstelle ausgeübt werden, um Blutungen und Schwellungen zu reduzieren (10,11). Zusätzlich wird eine Selbstinspektion/Palpation der Injektionsstelle einige Minuten und 2-4 Stunden später empfohlen, um sicherzustellen, dass sich kein verzögertes Hämatom gebildet hat. Unbehagen im Arm, das 1-2 Tage nach der Injektion empfunden wird, sollte nicht alarmierend sein, es sei denn, es verschlimmert sich und wird von einer Schwellung begleitet. Alle unerwünschten Ereignisse (z. B. Hämatom, allergische Reaktion) sollten an ein Hämophilie-Behandlungszentrum gemeldet werden. Die Patienten sollten vorsorglich darauf hingewiesen werden, dass sie bei einer allergischen Reaktion (Fieber, Wärme, Rötung, juckender Hautausschlag, Kurzatmigkeit oder Schwellung des Gesichts oder der Zunge) sofort ihren Arzt kontaktieren oder die nächste Notaufnahme des Krankenhauses aufsuchen sollten, da dies lebensbedrohlich sein kann (12,13). Patienten mit einer Vorgeschichte von allergischen Reaktionen auf Gerinnungsfaktorkonzentrate mit verlängerter Halbwertszeit, die Polyethylenglykol (PEG) enthalten, sollten die Wahl des Impfstoffs mit ihrem Arzt besprechen, da einige Impfstoffe PEG als Hilfsstoff enthalten (14). Menschen mit Hämophilie und anderen Blutungsstörungen, bei denen in der Vergangenheit allergische oder anaphylaktische Reaktionen auf Blutprodukte, einschließlich Faktorkonzentrate, Plasma und Kryopräzipitat, aufgetreten sind, die aber nicht auf frühere Impfstoffe reagiert haben, haben kein höheres Risiko als die Gesamtbevölkerung für eine Reaktion auf einen COVID-19-Impfstoff.
  4. Wir sind uns bewusst, dass viele Personen mit Blutungsstörungen vor der Impfung möglicherweise keinen einfachen Zugang zu hämostatischen Therapien haben. Bemühen Sie sich in diesen Fällen, wenn möglich, um Zugang zum WFH-Programm für humanitäre Hilfe oder zu anderen Gerinnungsfaktoren. Alternativ befolgen Sie die obigen Anweisungen und stellen Sie sicher, dass die kleinstmögliche Nadel verwendet wird und halten Sie den Druck länger als 10 Minuten aufrecht.
  5. Bei Patienten mit schwerer/mittelschwerer Hämophilie oder Typ 3 der von-Willebrand-Krankheit (VWD) (unabhängig davon, ob sie routinemäßig eine Prophylaxe oder eine On-Demand-Behandlung erhalten) sollte die Injektion nach einer FVIII- oder FIX-Injektion bzw. nach einer von-Willebrand-Faktor-haltigen Injektion gegeben werden. Es konnte nicht gezeigt werden, dass Impfungen die Bildung von FVIII- oder FIX-Inhibitoren bei Patienten mit Hämophilie fördern (15). Insbesondere Impfstoffe gegen Viren mit RNA-Genom (Influenza, Mumps, Masern, Röteln), wie z. B. SARS-CoV-2, verstärkten die Bildung von Inhibitoren in einem Tiermodell nicht (16). Milde Hämophilie-Patienten mit FVIII- oder FIX-Basisspiegeln unter 10 % benötigen möglicherweise ebenfalls eine hämostatische Behandlung vor der Impfung und sollten ihr Hämophilie-Behandlungszentrum konsultieren. Bei Patienten mit einem FVIII- oder FIX-Basalwert von über 10 % sind keine hämostatischen Vorsichtsmaßnahmen erforderlich. Ebenso können Patienten, die Emicizumab (mit oder ohne Inhibitor) erhalten, jederzeit ohne zusätzliche hämostatische Vorsichtsmaßnahmen durch intramuskuläre Injektion geimpft werden. Abhängig von ihren VWF-Aktivitätswerten sollten Patienten mit VWD Typ 1 oder 2 in Absprache mit ihrem Hämophilie-Behandlungszentrum Therapien anwenden (z. B. DDAVP, falls verfügbar, Tranexamsäure). Alle Patienten mit seltenen Blutungsstörungen (einschließlich solcher mit Thrombozytopenie und/oder Thrombozytenfunktionsstörungen) sollten geimpft werden. Die hämostatische Unterstützung hängt vom Schweregrad der Erkrankung ab und sollte in Absprache mit ihrem Behandlungszentrum entschieden werden.
  6. Es gibt keine spezifischen Kontraindikationen für die Impfung im Zusammenhang mit Komplikationen der Hämophilie und anderen Blutungsstörungen oder deren Therapien. Immuntoleranz, die Behandlung von Hepatitis C und HIV sowie andere Erkrankungen stellen keine Kontraindikationen für eine Impfung dar. Die U.K. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency und die Centers for Disease Control and Prevention haben jedoch zur Vorsicht bei der Anwendung des Impfstoffs von Pfizer/BioNtech bei Personen mit einer Vorgeschichte von signifikanten allergischen Reaktionen geraten. Spezifische Empfehlungen für Personen mit allergischen/anaphylaktoiden Reaktionen in der Vorgeschichte sind in den von beiden Behörden veröffentlichten Empfehlungen zu finden (17,18). Andere potenzielle Kontraindikationen sollten individuell mit dem Arzt besprochen werden, da die Empfehlungen aufgrund fehlender Daten in speziellen Populationen (z. B. schwangere oder stillende Frauen) in verschiedenen Ländern variieren.
  7. Die Impfung ist bei Patienten, die Immunsuppressiva (Kortison, andere immunsuppressive Medikamente) einnehmen, nicht kontraindiziert, aber ihre Immunantwort und ihr Schutz vor Infektionen können reduziert sein.
  8. Bei Patienten, die an einer klinischen Studie teilnehmen, sollte die Impfung mit den Prüfärzten der Studie besprochen und ihnen mitgeteilt werden.
  9. Es ist wichtig, dass Hämophilie-Behandlungszentren in enger Zusammenarbeit mit Patientenverbänden Maßnahmen ergreifen, um die Patienten über die Impfstoffe zu informieren und zu einem effektiven Impfprogramm beizutragen.

Die Impfung gegen COVID-19 ist eine große Herausforderung für die öffentliche Gesundheit, auch für die Gemeinschaft der Patienten mit hämorrhagischen Erbkrankheiten. Es ist von größter Wichtigkeit, ein effektives und schnelles Impfprogramm zu gewährleisten, an dem sich möglichst viele gut informierte Patienten weltweit beteiligen.

Quelle: European Haemophilia Consortium (EHC) – Vaccination against COVID-19: Rationale, modalities and precautions for patients with haemophilia and other inherited bleeding disorders

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s.a.: Corona-Virus-Krankheit 2019 (COVID-19) Pandemie, verursacht durch SARS-CoV-2

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